Jakie koszty leczenia po wypadku można odzyskać od ubezpieczyciela

Od ubezpieczyciela sprawcy można odzyskać wszystkie celowe koszty leczenia po wypadku, które wynikają z urazu i są udokumentowane: wizyty lekarskie, badania, leki, zabiegi, rehabilitację, sprzęt ortopedyczny, dojazdy i opiekę. Zwrot obejmuje też leczenie prywatne, jeśli było uzasadnione. Podstawą jest art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, a dowodem zalecenia lekarzy i imienne faktury.

Podstawa zwrotu kosztów leczenia po wypadku

Zgodnie z art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego w razie uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Gdy za wypadek odpowiada kierowca, roszczenie kieruje się bezpośrednio do jego ubezpieczyciela OC (art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).

Ten sam przepis pozwala żądać z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia.

Słowo wszelkie nie oznacza jednak, że ubezpieczyciel zapłaci każdy rachunek. Koszt musi spełniać trzy warunki: pozostawać w związku z urazem z wypadku, być celowy, czyli potrzebny do leczenia, oraz mieć rozsądną wysokość. Na tych trzech punktach opierają się niemal wszystkie spory o zwrot kosztów leczenia.

Jakie koszty leczenia można odzyskać

Najczęściej rozliczane pozycje to:

• wizyty u lekarzy specjalistów i konsultacje, także prywatne,
• badania diagnostyczne: RTG, USG, tomografia, rezonans, badania laboratoryjne,
• leki na receptę i środki zalecone przez lekarza, na przykład opatrunki,
• zabiegi i operacje wykonane odpłatnie,
• rehabilitacja i fizjoterapia,
• sprzęt ortopedyczny: ortezy, kule, kołnierze, wózek,
• dojazdy na wizyty, badania i zabiegi,
• opieka osób trzecich, także sprawowana nieodpłatnie przez bliskich,
• leczenie stomatologiczne po urazach twarzy, psychoterapia po silnym stresie powypadkowym.

Koszty opieki bliskich to pozycja szczególnie często pomijana. Sąd Najwyższy w uchwale z 22 lipca 2020 r. (III CZP 31/19) potwierdził, że poszkodowany może ich żądać, nawet gdy nikt nie zapłacił opiekunowi.

Szerzej o rehabilitacji piszemy w tekście o tym, jakie koszty rehabilitacji są refundowane przez ubezpieczyciela, a o przejazdach w artykule o tym, czy można odzyskać koszty dojazdów na leczenie.

Leczenie prywatne a NFZ

Ubezpieczyciele często odmawiają zwrotu za prywatne wizyty i zabiegi, argumentując, że poszkodowany mógł leczyć się bezpłatnie. Takie stanowisko nie ma oparcia w przepisach. Poszkodowany nie musi czekać miesiącami na termin, jeśli opóźnienie mogłoby pogorszyć stan zdrowia lub wydłużyć leczenie.

Aby zwiększyć szanse na zwrot, warto mieć:

• zalecenie lekarza, z którego wynika potrzeba szybkiej diagnostyki lub terapii,
• informację o najbliższym terminie w placówce publicznej,
• opis dolegliwości, które uzasadniały pilność.

Jeśli ubezpieczyciel uzna prywatne leczenie za zasadne, może jeszcze kwestionować stawki. Wtedy pomaga porównanie cen w kilku placówkach w tej samej miejscowości.

Jak udokumentować koszty leczenia

Ubezpieczyciel sprawdza, czy wydatek jest powiązany z urazem, czy był potrzebny i kto go poniósł. Dlatego do każdego kosztu warto dopasować dowód medyczny i finansowy. Sprawdza się prosta tabela z datą, placówką, kwotą, opisem i numerem załącznika. Faktury najlepiej wystawiać imiennie, a przy płatności kartą zachować potwierdzenie transakcji.

Znaczenie ma też ciągłość leczenia. Jeśli przez kilka miesięcy nie było żadnych wizyt, a potem pojawia się kosztowna diagnostyka, ubezpieczyciel może twierdzić, że chodzi o inny problem zdrowotny. Warto wtedy poprosić lekarza o adnotację, że badanie dotyczy skutków wypadku.

Oryginały faktur dobrze zachować u siebie, a ubezpieczycielowi przesyłać kopie lub skany. Przy większej liczbie rachunków warto numerować załączniki i odwoływać się do nich w zestawieniu. Jeśli część leczenia była refundowana przez NFZ, a poszkodowany dopłacał tylko do niektórych świadczeń, rozlicza się wyłącznie tę dopłatę. Odszkodowanie ma wyrównać rzeczywisty wydatek, a nie przekroczyć go.

Terminy wypłaty i rozliczanie kosztów etapami

Ubezpieczyciel ma 30 dni od zgłoszenia szkody na wypłatę.

Gdy wyjaśnienie okoliczności nie jest w tym czasie możliwe, wypłaca świadczenie w ciągu 14 dni od ich wyjaśnienia, ale nie później niż 90 dni od zgłoszenia, a bezsporną część w pierwszym terminie (art. 14 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). W ciągu 7 dni od zgłoszenia powinien poinformować, jakich dokumentów potrzebuje.

Nie trzeba czekać z rozliczeniem do końca leczenia. Koszty można zgłaszać etapami, dosyłając kolejne rachunki w miarę ich powstawania. Tak jest wygodniej, bo poszkodowany nie finansuje leczenia z własnych pieniędzy przez wiele miesięcy.

Gdy ubezpieczyciel odmawia zwrotu części kosztów

Decyzja odmowna musi być pisemna i uzasadniona (art. 29 ust. 5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej). W reklamacji warto odnieść się do każdej odrzuconej pozycji i dołączyć brakujące dowody. Ubezpieczyciel ma 30 dni na odpowiedź, a w sprawach szczególnie skomplikowanych do 60 dni. Kolejne kroki to wniosek do Rzecznika Finansowego albo pozew.

Zwrot kosztów leczenia to tylko jedno z roszczeń po urazie. Obok niego przysługuje zadośćuczynienie, utracone zarobki, a przy trwałych skutkach renta. Całość takich spraw kancelaria prowadzi w ramach usługi odszkodowania za uszkodzenia ciała w wypadku komunikacyjnym. Analiza sprawy jest bezpłatna, a wynik zależy od dokumentacji i oceny urazu.

Przeczytaj także: Jak udowodnić i odzyskać utracone zarobki po wypadku komunikacyjnym

Najczęściej zadawane pytania